Recruitment table ronde Table Ronde EN Nom * Prénom * Age (en années) * Téléphone 1 * Fixe ou portable Téléphone 2 Fixe ou portable Adresse * Code postal * Statut Célibataire En couple Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Combien d'enfants avez-vous ? * 0 1 2 3 4 5 6 Si aucun, merci de choisir "0" Dont combien d'efants à charge ? * 0 1 2 3 4 5 6 Si aucun, merci de choisir "0" Quel est votre niveau d'étude ? * BAC ou moins 1er cycle universitaire (BTS, DUT...) 2ème cycle universitaire (licence, maîtrise, DEA, Master...) 3ème cycle universitaire (magistère, doctorat...) Si vous avez un(e) conjoint(e), quel est son niveau d'étude ? BAC ou moins 1er cycle universitaire (BTS, DUT...) 2ème cycle universitaire (licence, maîtrise, DEA, Master...) 3ème cycle universitaire (magistère, doctorat...) Quelle est votre profession ? * Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle Dans quel secteur d'activité exercez-vous ? * Agriculture, chasse, sylviculture Pêche, aquaculture, services annexes Industries extractives Industrie manufacturière Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau Construction Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques Hôtels et restaurants Transports et communications Activités financières Immobilier, location et services aux entreprises Métiers du marketing Administration publique Education Santé et action sociale Services collectifs, sociaux et personnels Activités des ménages Activités extra-territoriales Si vous avez un(e) conjoint(e), quelle est sa profession ? Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle Dans quel secteur d'activité exerce votre conjoint(e) ? Agriculture, chasse, sylviculture Pêche, aquaculture, services annexes Industries extractives Industrie manufacturière Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau Construction Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques Hôtels et restaurants Transports et communications Activités financières Immobilier, location et services aux entreprises Métiers du marketing Administration publique Education Santé et action sociale Services collectifs, sociaux et personnels Activités des ménages Activités extra-territoriales Dans quel type d'habitat vivez-vous ? * Appartement Maison Etes-vous propriétaire ou locataire de votre logement ? * Locataire Propriétaire Quels sont les revenus mensuels NET global du foyer ? * 1 000 à 1 500 € 2 000 à 2 500 € 2 500 à 3 000 € 3 000 à 4 000 € 4 000 à 5 000 € 5 000 à 6 000 € 6 000 € et plus A quelle énergie êtes-vous chauffé(e) ? * Gaz Electricité Fioul Bois Combien de voitures possédez-vous ? * 0 1 2 3 4 Possédez-vous un ordinateur ? * Oui Non Avez-vous une connexion Internet ? * Non Bas débit Haut débit Etes-vous aidant(e) familial d'une personne âgée ou handicapée ? * Non Aidant(e) de personne âgée Aidant(e) d'une personne handicapée Aidant(e) d'une personne âgée et d'une personne handicapée Quel est l'âge de la personne âgée et/ou handicapée ? (en années)
