Recrutement table ronde

Bonjour,

Si vous désirez participer aux :
– tables rondes de consommateurs,
– réunions de réflexion sur des nouveaux produits,
nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous.

Pour toute question, n’hésitez pas à nous contacter :
– soit par mail (fabienvienot@efficience-marketing.com),
– soit par téléphone (01 40 95 90 80).

Table Ronde FR

Nom *

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Age (en années) *

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Fixe ou portable

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Code postal *

Statut Célibataire En couple Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)

Combien d'enfants avez-vous ? * 0 1 2 3 4 5 6

Si aucun, merci de choisir "0"

Dont combien d'efants à charge ? * 0 1 2 3 4 5 6

Si aucun, merci de choisir "0"

Quel est votre niveau d'étude ? * BAC ou moins 1er cycle universitaire (BTS, DUT...) 2ème cycle universitaire (licence, maîtrise, DEA, Master...) 3ème cycle universitaire (magistère, doctorat...)

Si vous avez un(e) conjoint(e), quel est son niveau d'étude ? BAC ou moins 1er cycle universitaire (BTS, DUT...) 2ème cycle universitaire (licence, maîtrise, DEA, Master...) 3ème cycle universitaire (magistère, doctorat...)

Quelle est votre profession ? * Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle

Dans quel secteur d'activité exercez-vous ? * Agriculture, chasse, sylviculture Pêche, aquaculture, services annexes Industries extractives Industrie manufacturière Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau Construction Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques Hôtels et restaurants Transports et communications Activités financières Immobilier, location et services aux entreprises Métiers du marketing Administration publique Education Santé et action sociale Services collectifs, sociaux et personnels Activités des ménages Activités extra-territoriales

Si vous avez un(e) conjoint(e), quelle est sa profession ? Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d'entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Retraités Autres personnes sans activité professionnelle

Dans quel secteur d'activité exerce votre conjoint(e) ? Agriculture, chasse, sylviculture Pêche, aquaculture, services annexes Industries extractives Industrie manufacturière Production et distribution d'électricité, de gaz et d'eau Construction Commerce ; réparations automobile et d'articles domestiques Hôtels et restaurants Transports et communications Activités financières Immobilier, location et services aux entreprises Métiers du marketing Administration publique Education Santé et action sociale Services collectifs, sociaux et personnels Activités des ménages Activités extra-territoriales

Dans quel type d'habitat vivez-vous ? * Appartement Maison

Etes-vous propriétaire ou locataire de votre logement ? * Locataire Propriétaire

Quels sont les revenus mensuels NET global du foyer ? * 1 000 à 1 500 € 2 000 à 2 500 € 2 500 à 3 000 € 3 000 à 4 000 € 4 000 à 5 000 € 5 000 à 6 000 € 6 000 € et plus

A quelle énergie êtes-vous chauffé(e) ? * Gaz Electricité Fioul Bois

Combien de voitures possédez-vous ? * 0 1 2 3 4

Possédez-vous un ordinateur ? * Oui Non

Avez-vous une connexion Internet ? * Non Bas débit Haut débit

Etes-vous aidant(e) familial d'une personne âgée ou handicapée ? * Non Aidant(e) de personne âgée Aidant(e) d'une personne handicapée Aidant(e) d'une personne âgée et d'une personne handicapée

Quel est l'âge de la personne âgée et/ou handicapée ? (en années)

Merci par avance.

L’équipe EFFICIENCE MARKETING